Bilgi teknolojisindeki ilerleme sağlığa da yansımış ve sağlık hizmeti alanların bilinçlenmesiyle de daha kaliteli hizmet sunumu önem kazanmıştır. Hizmetin tüketicisi olan hedef kitlenin kaliteye ilişkin değerlendirmeleri hizmetin kalitesinin önemli göstergelerinden biridir. İşte Dr.İbrahim H. Kayral, kitabında günümüzde önemi gittikçe artan Sağlık Hizmetlerinde Kalite kavramını “Beklenen, Gerçekleşen, Algılanan Hizmet Kalitesi” bağlamında çok boyutlu olarak ele almıştır. Ele aldığım Kayral’ın kitabı Detay yayınlarına ait olmakla birlikte baskı yılı 2015’tir.
Kitap altı bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde hizmet kavramı detaylandırılmıştır. Kayral, literatürdeki hizmet tanımlarına yer vermiştir. Hizmetler, müşteri istek ve beklentilerinin karşılanması amacıyla üretilen soyut ürünlerdir. Bir başka tanıma göre ise hizmet, müşteri ile hizmeti sunan kişi ya da kurumun karşılıklı olarak birbirleri ile iletişim kurmalarını gerektiren sosyal faaliyetlerdir(Kayral, 2015, s: 7). Kayral, eğer bir hizmet yüzde yüz soyutsa saf hizmettir, eğer yüzde yüz somutsa saf maldır şeklinde bir vurgu yapmıştır. Buna göre ürünlerle ilgili Üner’in ifade ettiği mal ve hizmetlerin somutluluk ve soyutluluk düzeylerine göre farklı durumları şekil üzerinden göstermiştir(s:9).
Amerikan Pazarlama Birliğine göre hizmet, satış amacıyla sunulan veya ürünlerin satışı ile bağlantılı olarak ortaya konulan eylemler, faydalar veya tahminlerdir. Amerikan Pazarlama Birliği hizmetleri şu şekilde sınıflandırmaktadır: “Sağlık hizmetleri, finansal hizmetler, profesyonel hizmetler(avukatlık, muhasebecilik, mimarlık gibi), konaklama, seyahat ve turizm hizmetleri, spor, sanat ve eğlendirme hizmetleri, kamusal, yarı kamusal, kar amacı gütmeyen hizmetler, fiziksel dağıtım ve kiralama hizmetleri, telekomünikasyon hizmetleri, kişisel bakım ve onarım hizmetleri(s:10)
İkinci bölümde Kayral, sağlık hizmetlerini tanımlamış, sağlık hizmetlerinin amaçlarını ortaya koymuş ve sağlık hizmetlerinin sınıflandırması ve özelliklerine yer vermiştir. Önce sağlık nedir ona bakmak gerekir ki ikinci bölümün girişinde Kayral, sağlığın tanımına yer vermiştir. Buna göre Dünya Sağlık Örgütü’ün 1948 yılında kabul edilen ve hala geçerli olan tanımına göre sağlık; sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik durumudur(s:13).
Dünya Sağlık Örgütü, sağlık hizmetlerini ise şöyle tanımlamıştır: belirli sağlık kuruluşlarında değişik tip sağlık personelinden yararlanılarak toplumun gereksinim ve isteklerine göre değişen amaçları gerçekleştirmek ve böylece kişilerin ve toplumun sağlık bakımını her türlü koruyucu ve tedavi edici etkinliklerle sağlamak üzere ülke çapında örgütlenmiş, kalıcı bir sistemdir(s: 14). Kayral, sağlık hizmetlerinin sınıflandırmasını beş kategoriye dayandırmıştır. Bu kategoriler: hizmetin sunulma tarzı, üretim süreçleri, amaçları, kurumsal yapıları, verilen hizmetin türü ve özellikleri. Kayral’in sınıflandırmaya geçmeden sağlık hizmetlerinin amaçlarına yer vermesi oldukça anlamlıdır. Buna göre sağlık hizmetlerinin amaçlarını şu şekilde sıralamıştır:
*Sağlık talebinin oluşmasını sağlamak,
*Toplumun sağlık standardını yükseltmek,
*Kişilerin hasta olmaması için gerekli tedbirleri almak,
*Erken ölümleri önleyerek, yaşam süresini uzatabilmek,
*Psikolojik ve fonksiyonel normlardan sapmaları mümkün olduğunca azaltmak,
*Hastalığı mümkün olduğunca azaltmak, hasta olanların en kısa sürede sağlıklarına kavuşmalarını sağlamak,
*Sakatlığı mümkün olduğunca azaltmak, sakat kalanların iyileştikten sonra topluma uyumlarını sağlamak,
*Yüksek düzeyde iyilik ve bireysel tatmine erişimi sağlamak,
*Bağışıklık sisteminin güçlendirilmesini sağlayıp, sağlığın korunması yeteneğini oluşturmak,
*Toplum ile ilişkide yüksek bir tatmine ulaşımı sağlamak,
*Kaynakları sınırlı olan kesimin sağlıkla ilgili konulara katılımını sağlayabilmek ve arttırabilmektir.(s: 15–16)
Kayral, Sağlık hizmetlerinin sınıflandırılmasını iki başlık altında ele almıştır: Sağlık hizmetlerinin bireylere sunulma tarzına dayanarak yapılan sınıflandırma ve sağlık hizmetlerinin klasik olarak sınıflandırılması. Sağlık hizmetleri bireylere sunulma tarzı olarak iki gruba ayrılır: doğrudan sağlık hizmetleri ve dolaylı sağlık hizmetleri. Muayene, tedavi, aile planlaması ve aşılama hizmetleri doğrudan sağlık hizmetleridir. Eğitim hizmetleri, ekonomik kalkınma faaliyetleri, teknolojik gelişmeler ve şehirleşme gibi hizmetler, dolaylı sağlık hizmetlerine örnektir.
Sağlık hizmetleri klasik olarak; koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri, rehabilite edici hizmetler ve sağlığın geliştirilmesi hizmetleri olarak sınıflandırılabilir.
Kayral, sağlık hizmetlerinin somut mallardan farklı olarak genel anlamda hizmetlerin özelliklerini taşıdığına vurgu yapmıştır. Hizmet sektörü ile sanayi sektörünün ürünlerini karşılaştırmalı tabloyla sunarak ayrıntılandırmıştır. Sağlık hizmetlerinin kendine has özelliklerini de şu şekilde sıralamıştır:
*Toplumsal niteliklidir,
*Talebi belirsizdir,
*Riskleri büyüktür,
*Uzman bilgisine dayalıdır,
*İkamesi zor ve imkansızdır,
*Sağlık hizmeti alanlar sunulan hizmetler hakkında yeterli bilgiye sahip değildir. Yani burada asimetrik bir bilgi söz konusudur.
*Sağlık hizmeti alanlar, hizmetin sağlayacağı faydayı ve kaliteyi yeterince ölçemezler.
Kayral, üçüncü bölümde hizmet kalitesi ve boyutlarını ele almıştır.
Kalite kavramına bakış açısı ve kaliteyi tanımlama, kalitenin farklı boyutlarını da ortaya çıkarmaktadır.
Örneğin; Kotler ve Amstrong, kaliteyi performans kalitesi ve uygunluk kalitesi olmak üzere ikiye ayırarak tanımlamıştır. Performans kalitesi ürünün fonksiyonlarını getirdiği düzeyi göstermektedir. Uygunluk kalitesi ise ürün kalitesinin tasarım kalitesine ne kadar uyduğunu göstermektedir. (s:30)
Avrupa Kalite Kontrol Organizasyonu ve ISO’nun tanımları, kalitenin müşteriyi tatmin etme yeteneğini vurgulamaları bakımından önemlidir. (s:31)
Amerikan Kalite Kontrol Derneği kaliteyi, “bir mal veya hizmetin belirlenen ihtiyaçları karşılama yeteneğini taşıması için sahip olması gereken özelliklerin tümü” olarak tanımlamaktadır. (s:31)
Tanımlara bakıldığında genel olarak kalitede müşteri memnuniyetinin baz alındığı müşteri odaklı bir bakış açısının hakim olduğu görülmektedir.
Hizmet kalite boyutlarının belirlenmesine yönelik çalışmaların temelleri 1970’li yıllarda atılmıştır. Literatürde en çok kabul gören hizmet kalite boyutlarına Parasuraman v.d. tarafından 1985’te geliştirilmiş olan Servqual ölçeğinde yer verilmektedir. Söz konusu çalışmada hizmet kalitesi ilk etapta on boyutta ele alınmıştır. Bu on boyut şöyledir: fiziksel varlıklar, güvenirlilik, heveslilik(isteklilik), yeterlilik, nezaket, inanılırlık, güvenlik, ulaşılabilirlik, iletişim ve müşteriyi anlama boyutlarıdır (s:35).
Parasuraman ve arkadaşları, daha sonraki çalışmalarda yaptıkları istatistiksel analizler sonucunda bazı boyutlar arasında dikkate değer korelasyon olduğunu görmüşler ve on boyutu beş boyut içerisinde ele almışlardır. Bu boyutlar; güvenirlilik, güven telkin etme, anında hizmet, fiziksel varlıklar ve empati şeklindedir.
Lehtinen ve Lehtinen ise kaliteyi; fiziksel kalite, etkileşim kalitesi ve işletme kalitesi olmak üzere üç boyutta ele almışlardır.
Ggobadian vd. ise yaptıkları çalışmada kaliteyi; fiziki kalite, birleşik kalite ve etkileşim kalitesi olmak üzere üç boyutta detaylandırmışlardır.
Kalite tekniklerinin hizmet sektörüne nasıl uyarlanacağını inceleyen Stuart ve Tax, kalite yönetiminin anahtar faktörlerini hizmet sunum hızı(yavaş, hızlı, tam zamanında), doğruluk(fiyat tarifeleri, bilgiler), memnun edici davranışlar(arkadaşça, empatik) şeklinde ortaya koymuşlardır(s:36–37).
Hizmet boyutlarını bilmek, hizmetlerin etkinliğini arttırmada büyük bir önem taşımaktadır. Sunulan hizmetlerin kalitesinin ölçümü kalite boyutları bağlamında gerçekleşmektedir. Peki bu boyutlar hizmet kalitesini ne şekilde etkilemekte ve boyutlar ne şekilde bir araya gelmektedir? İşte bu soruyu cevaplayabilmek için hizmet kalitesi modellerinin incelenmesi gerekmektedir. İşte Kayral, kitabının dördüncü bölümünde hizmet kalitesi modellerine yer vermiştir. Modelleri tek tek detaylandırdıktan sonra 74. Ve 75. sayfalarda “yılı”, “yazarlar”, “model adı” ve “kalitenin bileşenleri ve ölçüm” şeklinde dört maddede modelleri tablolaştırarak karşılaştırmalı, faydalı ve özet bir sunum ortaya koymuştur. Buna göre Kayral’ın ele aldığı modeller özetle şöyledir:
Grönroos, önerdiği modelde kalitenin üç bileşenini; teknik kalite, fonksiyonel kalite ve imaj olarak ortaya koymaktadır. Teknik kalite, sadece hizmet çıktısının kalitesini ifade ederken; fonksiyonel kalite, hizmet sunum sürecinin kalitesini ifade etmektedir. İşletme imajı da, hizmet üreticisinin yarattığı imaj ve hizmet çıktısının, üretim süreci sırasındaki fiziksel koşullarını ifade etmektedir(s: 41, 42). Kano, kalitenin üç bileşenini normal kalite, beklenen kalite ve heyecan verici\çekici kalite olarak belirlemiştir. Kano modelinde beklentilerin gerçekleştirilmesi büyük tatminsizliğe yol açarken, gerçekleştirilmemesi çoğunlukla müşteride olumlu bir etki yaratmaz.(s: 44).
Parasuraman, Zeithaml ve Berry ise Hizmet Kalitesi Modeli’ni ortaya atmışlardır. Parasuraman ve arkadaşları tarafından geliştirilen modelde hizmet kalitesi yerine “algılanan hizmet kalitesi”(Servqual Modeli) ifadesi kullanılmaktadır. Servqual Modelinin temeli; müşterinin “beklediği hizmetin”, işletme yöneticileri tarafından algılanarak ortaya konulması ve sunulan hizmetin müşteri tarafından “algılana hizmet” ile karşılaştırılmasına dayanmaktadır(s:45)
Haywood-Farmer’ın Nitelik Hizmet Kalitesi Modeline göre hizmeti sunan işletme, müşterilerinin istek ve beklentilerini tutarlı bir şekilde karşılıyorsa “yüksek kaliteye” sahiptir. Nitelik Hizmet Kalitesi Modeli’ne göre hizmetler temelde üç ana özelliğe sahiptir: 1.fiziksel olanaklar ve süreçler 2. İnsanların tutumları 3. Profesyonel kararlar(s:49).
Brogowicz, Delene, Lytth Hizmet Kslitesi Modeli’ne göre; müşteri henüz hizmeti deyimlememiş olsa bile sözlü iletişim, reklam ve diğer medya iletişim araçları sebebiyle hizmet kalitesi aralığı oluşturabilmektedir. Hizmet Kalitesi Sentez Modeli’ne göre, mevcut müşterilerin hizmet kalitesi algıları kadar potansiyel müşterilerin hizmet kalitesi algıları da göz önünde bulundurulmalıdır(s:51).
Lehtinen ve Lehtinen Üç Boyutlu Hizmet Kalitesi Yaklaşımı iki yaklaşımdan oluşmaktadır. Birinci yaklaşımda kalite; fiziksel kalite, etkileşim kalitesi ve işletme kalitesi olmak üzere üç boyutta ele alınmıştır. İkinci yaklaşımda ise kaliteyi müşterinin bakış açısından ele almışlardır. Boyutlar; süreç ve çıktı kalitesinden oluşmaktadır(s: 53,54).
Cronin ve Taylor Servperf Modeli’ne göre hizmet kalitesi, sadece hizmet üreticisi tarafından ortaya konulan performansın müşterilerce algılanma düzeyine bağlıdır ve ortaya konulan performansa eşittir. Servqual Modelinde ölçülen “beklentiler” Servperf Modelinde ölçülmemektedir. Peki neden neden beklentiler ölçülmemiştir? Çünkü gerçekte, teorik ya da pratik olarak beklenti ve algı farkının hizmet kalitesi ölçümünde bir temel olduğu konusunda çok az delil bulunmaktadır(s: 57,58).
Model, hem hizmet kalitesi ve müşteri memnuniyeti ilişkisinin nedensel sırasını ortaya koyarak, hem de hizmet kalitesini performans temelinde ölçerek literatüre katkıda bulunmuştur. (s:58).
Mattson, İdeal Değer Standardına Dayalı Hizmet modelini oluşturarak farklı bir yaklaşım ortaya koymuştur. Çünkü hizmet kalitesi alanında yapılan çalışmaların birçoğunda “beklenti”, aranılan niteliklerin standart değerlendirmeye tabi tutulduğu temelinde ele alınmaktadır. Mattson ise, müşteri memnuniyeti sürecinin çıktılarını modelleyerek, ideal standartlar ve tecrübe sonucu elde edilen verileri karşılaştırmıştır. Kayral, kitabının 59. ve 60. sayfalarında modeli ayrıntılandırmıştır.
Teas ise oluşturduğu İdeal Standartlara Dayalı Performans Kıyaslaması Modeli’nde ölçülen performans ve hizmet kalitesinin ideal kriterleri olmak üzere iki kavramsal çerçeve ortaya koymuştur. Modele göre daha yüksek hizmet kalitesi, hizmet performansı ile hizmete atfedilen ideal özellikler arasındaki boşluğun ortadan kalkmasına ya da azalmasına bağlıdır(s:61)
Dabholker, Nitelik Esaslı Model ve Toplam Etki Modeli olmak üzere iki model ortaya koymuştur. Nitelik esaslı modele göre hizmet alanlar nitelikleri değerlendirirken hizmet kalitesi beklentilerini oluşturmak için teknolojiye dayalı belli opsiyonları kullanabilirler. Toplam etki modeli ise müşterilerin teknoloji kullanımları karşısında hislerine dayanmaktadır. Her iki modelde de beklenen hizmet kalitesi, teknolojiye dayanan hizmet opsiyonlarını kullanma niyetini etkileyebilir(s:62,63).
Spreng ve Mockoy Hizmet Kalitesi ve Memnuniyet Modeli’nde hem beklentilerin algılanna hizmet kalitesi ve müşteri memnuniyeti üzerindeki etkisine ve hem de isteklere uygunluk ve beklentilere uygunsuzluğun müşteri memnuniyeti ve hizmet kalitesine etkisi üzerinde durmaktadır. Modelde yer alan ilişkilerin ölçülmesinde on özellik ortaya konmuştur: Randevunun rahatlığı, personelin dostça tutumu, yol gösterici kişilerin soruları dinlemesi, doğru bilgilendirme, personelin bilgisi, sunulan önerilerin tutarlılığı, yol gösterici kişilerin uzun dönemli planlamaya yardımcı olması, yol gösteren kişinin gelecek planlaması için doğru eğitimleri yardımcı olması, yol gösteren kişinin, müşterinin özel yaşamı ile ilgilenmesi, çalışma ortamının profesyonel görüntüsüdür(s: 64,65).
Philip ve Hozlett, Hiyerarşik Sıralamaya Dayalı Model, hizmetlerin üç ana özelliğe göre sınıflandırılmasını baz almaktadır. Buna göre asıl özellikler nihai ürün ya da çıktıdır. Çekirdek özellikler, insanlar, süreçler ve örgütsel yapıdır. Yüzeysel özellikler ise hizmet çevresidir(s:67).
Frost ve Kumar İç Hizmet Kalitesi Modeli’nde kalitenin bileşenleri ve ölçümü noktasında oluşturdukları Boşluk Modeli’nde 1 ve 5 boşluklar dikkate alınmamış, sadece iç hizmet kalitesi değerlendirilmiştir. Beklanti-Algı Farkı ölçülmektedir(s: 69).
McDougall ve Levesque’nin Algılanan Hizmet Kalitesi Modeli’ne göre kalite; çekirdek hizmetler ve yüzeysel hizmetler olarak ayrılmaktadır(s:71).
Dabholker, Shepherd ve Thorpe’nin Öcüller ve Aracı Modeli’ne göre hizmet kalitesi ile ilgili faktörler, hizmetin bileşenlerinden çok, hizmetin öncülleri ile algılanmaktadır. Buna göre hizmet kalitesinin öncülleri; güvenirlilik, kişisel dikkat, rahatlık ve özelliklerdir(s: 72).
Yang’ın ortaya koyduğıu I-S(İmportance-Satisfaction) Modelinde kalite özelliklerine verilen önem ve memnuniyet dikkate alınmıştır(s:73).
Ortaya konulan modeller ve bu modellerde yer alan boyutlar bütünlüklü bir şekilde değerlendirildiğinde modellerin bazı noktalarda kesiştiği görülmektedir. Kayral kitabın 76.sayfasında hangi modellerin hangi noktalarda birleştiğini de örneklemiştir. Buna göre Grönroos(1984) hizmet kalitesini, hizmetin teknik boyutu ve fonksiyonel boyutları arasındaki ayrımı ortaya koyarak ele alırken, Parasuraman vd.’nin(1985) hizmet kalitesini , çıktı ve süreç kalitesi olarak ortaya koydukları görülmektedir. Lehtinen ve Lehtinen(1991) ise, Gröönroos(1984) ve Parasuraman vd.’nin(1985) ortaya koydukları hizmet kalitesini fiziksel ve etkileşim kalitesi olarak tanımlamaktadır(s:76).
Benim verebileceğim örnek benzeşim noktaları ise Philip ve Hozlett’in Hiyerraşik Sıralamaya Dayalı Modeli ile McDougall ve Levesque’nin Algılanan Hizmet Kalitesi Modeli’dir. Diğer yandan, Algılanan Hizmet Kalitesi Modeli, Grönroos(1984) tarafından ortaya konulan teknik ve fonksiyonel hizmet kalitesi ayrımına benzeyen bir ayrımı aynı şekilde savunmaktadır.
Kayral kitabının beşinci bölümünde sağlık hizmetlerinde kalitenin ne olduğuna, sağlık hizmetlerinde kalite kavramının gelişimi hem dünya hem Türkiye bağlamında ele almış ve sağlık hizmetlerinde kalitenin hedeflerini ve kalitenin değerlendirilmesini ortaya koymuştur.
Bu bölümde öne çıkan önemli noktalar şunlardır:
*Hastaların hizmet kalitesiyle ilgili algılamaları bir sağlık kurumun başarısında kilit öneme sahiptir.
*ISQua, sağlık kurumlarını akredite eden kurumları akredite ermektedir. Bu özelliği ile akreditörlerin akreditörüdür.
*Sağlık hizmetlerinde kalitenin farklı şekillerde anlaşıldığı ve tanımlandığı görülmektedir.
*Kalitenin sistemli ve uygulanabilir olmasının anahtarı, farklı paydaş beklentilerinin dikkate alınmasıdır.
*Sağlık hizmetlerinde kalitenin, hasta beklentilerini karşılaması ve bunun ötesine geçerek sunulan hizmetler açısından uzun süreli bir memnuniyet yaratması beklenmektedir.
Kayral, kitabının 94.sayfasında Sağlık Hizmetlerinde Kalitenin Hedeflerini belirlemiş olduğu hedefler bağlamında Donabedian(1988), Maxwell(1992), Sağlık Departmanı Birleşik Krallık(1997), Avrupa Konseyi(1998), Tıp Kurumu(IOM), JCAHO(2006), Kanada Akreditasyon(2012), Sağlık Bakanlığı(Türkiye)(2021)’ye göre hangi hedeflerin öne çıktığını tablolaştırmıştır. Tablo değerlendirilecek olursa sağlıkta kaliteden bahsedilebilmesi için gerçekleştirilmesi gereken en temel hedefler: etkinlik/etkililik, verimlilik, erişilebilirlik, güvenlik, hakkaniyet, uygunluk, zamanlılık, kabul edilebilirlik, tatmin, heveslilik/duyarlılık/hasta odaklılık, sağlıkta gelişme ve sağlık hizmetlerinin sürekliliği olarak ifade edilmektedir.
Kayral, son bölümde tüm ele aldığı modelleri ve yaklaşımları Çok Boyutlu Kalite Modeli ile sentezlemiştir. Hasta odaklılığı modelin temeline yerleştirmiştir. Model, kalite unsurlarını teşhis ve tedaviyi içeren sağlık hizmetleri, tedavi öncesi hazırlık ve sonrası bakımı içeren hemşirelik hizmetleri ve bunların dışında kalan diğer tüm hizmetleri içeren otelcilik ve destek hizmetleri için ayrı ayrı ama birbirlerini tamamlayacak şekilde hasta merkezli olarak ele alıp değerlendirilmesidir. Bunu bir film olarak düşünebiliriz. Sahne arkası ve sahne performansının armonisiyle ortaya muhteşem bir film çıkacaktır. O yüzdendir ki Çok Boyutlu Kalite Modeli, hizmet alanlar ile direkt teması olan personel ve direkt teması olmayan destek personeli açısından kalite unsurlarının değerlendirilmesi gerektiğini önermektedir.
Kitap, sağlık hizmetleri sunumunda kalite çalışmalarına temel bir teorik altyapı oluşturmak ve sağlıkta kaliteye kavramsal bir bakış açısı getirmek noktasında başta hastaneler ve üniversitelerde olmak üzere hizmet kalitesi alanında çalışan tüm akademisyen ve uygulayıcılara katkı sağlayacaktır. Özellikle Sağlık Yönetimi veya Sağlık İşletmeciliği Lisans veya Yüksek Lisans okuyan öğrencilere ve söz konusu alanda akademisyen veya akademisyen adayı olanlara ve Sağlık Yönetimi uygulayıcılarına ve idarede çalışan idare ekibine kitabı okumalarını şiddetle tavsiye ederim.
Kitap, hem idare kadrosunda ekibin bir parçası olduğum için uygulamada hem de Sağlık Yönetimi Yüksek Lisans yapan bir öğrenci ve aynı zamanda akademisyen adayı ve araştırmacı ve yazar olarak alanıma büyük katkı sağlamıştır. Kaliteyi, tarihsel sürecinde çeşitli modeller ve yaklaşımlar bağlamında ele alarak önemini kavramamı ve çok boyutlu olarak bütünlüklü bir şekilde değerlendirmemi sağlamıştır.
